Prof Luigi Rubino Dental Tribune Articolo La cartella paradontale digitale luglio-agosto 2018
CHIRURGIA ORALE
La chirurgia orale contempla le estrazioni semplici di denti permanenti compromessi o di residui radicolari o di denti decidui o di denti inclusi nell’osso.
Si eseguono anche interventi di chirurgia endodontica per l’eliminazione di lesioni periradicolari in denti non altrimenti trattabili.
Di grande importanza è anche la chirurgia pre-implantare o pre-protesica, con la finalità di correggere difetti dei tessuti molli e duri per il posizionamento di impianti (rialzo del seno mascellare, ricostruzione ossea guidata, ricostruzione dei tessuti duri e molli), chirurgia pre-ortodontica finalizzata alla disinclusione di elementi inclusi.
PARODONTOLOGIA
COS’È LA PARODONTITE?
La parodontite è una malattia cronica su base infettivo-infiammatoria e colpisce i tessuti di supporto del dente.
Clinicamente si manifesta con retrazione gengivale, sanguinamento gengivale, gengive gonfie, ascessi ricorrenti, alitosi, ipermobilità dentale.
Ci sono individui che possono risultare più predisposti per motivi genetici o per la presenza di fattori di rischio come la placca batterica e tartaro in grandi quantità, il tabagismo e il diabete.
Rappresenta una patologia cronica ad elevata incidenza essendo presente nel 30-40% della popolazione italiana e in forme gravi nel 10-15% in linea con le medie europee.
Esistono diverse forme: la gengivite è una malattia infiammatoria reversibile che colpisce i tessuti superficiali limitandosi alla gengiva. La parodontite è una malattia irreversibile che colpisce i tessuti profondi e si manifesta con aumento della profondità del solco gengivale che identifica le tasche parodontali, la perdita di attacco clinico, il riassorbimento osseo.
La malattia parodontale si accompagna ad una sintomatologia limitata e quindi può insorgere e progredire in maniera silente. Per questo motivo è fondamentale sottoporsi regolarmente a visite di controllo.
COME PREVENIRLA E COME CURARLA
La terapia della malattia parodontale prevede una scrupolosa igiene orale domiciliare, integrando all’uso dello spazzolino anche gli scovolini e filo interdentale.
Si consigliano di solito prodotti per l’igiene orale a base di clorexidina.
Per la prevenzione e il controllo della malattia parodontale è importante sottoporsi con regolarità alle sedute di igiene orale professionale, durante la quale viene eseguito dall’Odontoiatra o dall’Igienista il sondaggio parodontale per verificare la presenza di tasche parodontali.
In alcuni casi c’è l’indicazione a correggere I difetti parodontali tramite la chirurgia resettiva (che mira a eliminare i difetti ossei ripristinando un’anatomia corretta e mantenibile nel tempo) o la chirurgia rigenerativa (che tende a rigenerare il supporto parodontale perso) oppure la chirurgia plastica gengivale che consente di ristabilire condizioni anatomiche corrette dei tessuti molli e ridare al sorriso le corrette proporzioni armoniche.
EX 3 MOLARI
I terzi molari, o denti del giudizio, sono gli elementi permanenti più posteriori nelle arcate dentali. Sono anche gli elementi che si formano ed erompono più tardivamente
Succede molto spesso che i denti del giudizio non abbiano spazio a sufficienza per poter erompere in arcata e che rimangano inclusi nell’ osso. In alternativa può capitare che questi elementi erompano, parzialmente o interamente, ma con una posizione non corretta.
Un’ evenienza piuttosto frequente è l’infezione e infiammazione del dente del giudizio in fase eruttiva. I microrganismi del cavo orale possono dare luogo a dei processi acuti di infiammazione che sono di difficile risoluzione data la loro tendenza a recidivare. In simili situazioni è indicato fare ricorso all’ intervento di estrazione dei denti del giudizio.
Prima dell’atto chirurgico si eseguono di routine degli accertamenti radiografici (come la “panoramica” delle arcate dentarie) per inquadrare il tipo di estrazione. Tale manovra può infatti avere gradi di difficoltà diversi ed essere semplice o complessa.
Nello specifico, le estrazioni complesse sono quelle dove gli elementi da estrarre hanno un rapporto di vicinanza con determinate strutture anatomiche di cui è molto importante rispettare l’integrità. Queste strutture di interesse sono i seni mascellari nel caso dei terzi molari superiori e il canale mandibolare nel caso dei terzi molari inferiori. Specialmente nel caso dei denti del giudizio inferiori contigui al canale mandibolare è opportuno eseguire un approfondimento diagnostico mediante tomografia computerizzata. L’esame radiografico, tridimensionale è mirato allo studio della regione dove si trova il dente del giudizio e permette l’acquisizione ad alta risoluzione di dati che possono essere analizzati in relazione ai tre piani dello spazi al fine di fornire al chirurgo il massimo delle informazioni.
ESTRAZIONI SEMPLICI
La normale estrazione di un dente erotto.
ESTRAZIONE DI DENTI DECIDUI
Talvolta il dente da latte può “anchilosarsi” all’osso e impedire l’eruzione del dente permanente. Quando il paziente non perde spontaneamente il dente dopo l’età normale di permuta, si consiglia l’estrazione del dente da latte per favorire l’eruzione del permanente.
ESTRAZIONI DI TERZI MOLARI (DENTI DEL GIUDIZIO)
Non sempre i denti del giudizio trovano lo spazio sufficiente per erompere e così spesso nascono in posizioni alterate che possono causare piccoli traumi alle guance o alle gengive oltre ad essere così completamente inutili alla funzione masticatoria. Oppure il dente non riesce ad erompere del tutto e rimane in “semi inclusione”, in questo caso la placca si può fermare al si sotto della gengiva che ricopre il dente e causare infiammazione e dolore.
ASPORTAZIONE DI CISTI DEI MASCELLARI
Talvolta intorno alla corona di denti inclusi si possono formare delle cavità ripiene di liquido che tendono ad espandersi a discapito dell’osso dei mascellari. È un processo “benigno” che tuttavia deve essere eliminato perché la cisti tende ad espandersi nel tempo a discapito delle ossa della mandibola e della mascella.
RIALZI DI SENO
E’ un intervento volto ad aumentare il volume dell’osso dell’arcata superiore per poter consentire il posizionamento di impianti.
CHIRURGIA PARODONTALE
E’ un tipo di chirurgia che interessa le gengive. Si interviene per curare le recessioni gengivali (cioè la gengiva si ritira lasciando scoperto il colletto dentale) o per eliminare focolai profondi di infiammazione togliendo la placca, tartaro e tessuto infiammato situato in profondità e tra le radici dei denti. Questi interventi fanno parte del piano di cura della malattia paradontale.
DISINCLUSIONE ORTODONTICO-CHIRURGICA DI ELEMENTI INCLUSI
Può capitare che alcuni elementi dentari non seguano il normale processo di eruzione ma rimangano inclusi, cioè “ritenuti” nell’osso o nella gengiva. I denti più colpiti sono di solito i canini dell’arcata superiore. Per poterli riportare in arcata si usa una tecnica combinata tra la chirurgia orale e l’ortodonzia. Il dente viene scoperto e viene agganciato con un bottoncino e una catenella ortodontica all’apparecchio, in modo da poterlo trazionare in arcata e riallinearlo con gli altri.
IMPLANTOLOGIA
E’ una tecnica chirurgica che consente la sostituzione di denti persi. Viene inserita una vite di titanio, un materiale altamente biocompatibile usato anche in chirurgia ortopedica, nello spessore dell’osso.
La vite mima la radice del dente e su di essa andrà posizionata la corona o il ponte. Talvolta l’estrazione del dente compromesso e la sua sostituzione con l’impianto può essere fatta nella stessa seduta. Si parla quindi di impianto post estrattivo. La chirurgia implantare rende possibile anche la riabilitazione di pazienti completamente edentuli (quindi senza più alcun dente). La chirurgia implantare è possibile solamente se ci sono adeguati spessori di osso che vengono misurati con la TAC. Se questi spessori dovessero mancare si può procedere ad un rialzo di seno o ad altre tecniche volte all’ aumento del volume dell’osso.
NOTE MEDICHE ED APPROFONDIMENTI
I pazienti si ricordino di segnalare eventuali problemi cardiologici come:
– valvole cardiache
– pregresse endocarditi batteriche
– malattia reumatica infantile
– prolasso mitralico
– cardiopatie congenite
Questi pazienti dovranno seguire una profilassi antibiotica eventualmente concordata tra Odontoitra e Cardiologo.
Attenzione alla terapia con BISFOSONATI sia assunti per via endovenosa sia assunti per bocca.
I bifosfonati sono farmaci per la cura dell’osteoporosi e per la cura di metastasi ossee di tumori.
Questi farmaci possono interferire con i normali processi di guarigione e innescare una complicanza rara ma temibile: la necrosi dei mascellari.
Per questo la chirurgia orale e soprattutto l’implantologia sono sconsigliabili in pazienti in terapia attiva con tali farmaci e fino a quattro anni dopo la cessazione degli stessi.
È consigliabile una visita odontoiatrica prima di iniziare ad assumere tali farmaci per poter eseguire con tranquillità operazioni che poi a terapia iniziata non potrebbero più essere svolte.
Il nostro Studio invita le persone che assumono bisfosfonati a mantenere alti livelli di igiene e salute orale, perché anche situazioni di infezione cronica come parodontiti e gengiviti non curate possono portare alla necrosi dei mascellari, senza necessariamente essersi sottoposti a chirurgia orale.
L’esame radiologico diagnostico più adeguato è oggi rappresentato dalla Cone Beam che è una micro tac a bassissimo dosaggio che ci permette di avere una rappresentazione virtuale della anatomia del paziente in 3D.